上尿路尿路上皮癌（UTUC）约占我国全部尿路上皮癌（UC）的17.9%，其中高危UTUC的标准术式为根治性肾输尿管全长切除术（RNU），可能导致患者丧失肾功能，对长期生活质量造成严重不利影响。保器官是泌尿肿瘤患者日益增长的需求，保肾治疗作为RNU术的替代方案，如何在保证抗肿瘤治疗效果的同时保护肾功能，是国内学界探索的重点课题。近日，四川大学华西医院鲍一歌教授团队开展的一项前瞻性先导研究结果在European Urology Oncology期刊发表[1]，初步证实HER2-ADC维迪西妥单抗+PD-1抑制剂方案联合内镜铥激光消融术，有望成为高危UTUC患者的保肾治疗全新选择。在近期召开的第九届华西泌尿肿瘤天府学术大会暨四川省抗癌协会第十一次泌尿男生殖系肿瘤学术年会期间，《肿瘤瞭望·泌尿时讯》特邀鲍一歌教授解读研究成果及其临床意义，并探讨HER2 ADC在UTUC保肾综合治疗中的未来应用潜力。
编者按：上尿路尿路上皮癌（UTUC）约占我国全部尿路上皮癌（UC）的17.9%，其中高危UTUC的标准术式为根治性肾输尿管全长切除术（RNU），可能导致患者丧失肾功能，对长期生活质量造成严重不利影响。保器官是泌尿肿瘤患者日益增长的需求，保肾治疗作为RNU术的替代方案，如何在保证抗肿瘤治疗效果的同时保护肾功能，是国内学界探索的重点课题。近日，四川大学华西医院鲍一歌教授团队开展的一项前瞻性先导研究结果在European Urology Oncology期刊发表[1]，初步证实HER2-ADC维迪西妥单抗+PD-1抑制剂方案联合内镜铥激光消融术，有望成为高危UTUC患者的保肾治疗全新选择。在近期召开的第九届华西泌尿肿瘤天府学术大会暨四川省抗癌协会第十一次泌尿男生殖系肿瘤学术年会期间，《肿瘤瞭望·泌尿时讯》特邀鲍一歌教授解读研究成果及其临床意义，并探讨HER2 ADC在UTUC保肾综合治疗中的未来应用潜力。
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《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：保留肾脏是UTUC患者日益增长的需求，请结合您的临床经验和欧洲泌尿外科学会（EAU）指南更新，谈一谈如何筛选适合保肾的人群，如局限高危UTUC患者能否保肾？应如何看待系统治疗在保肾治疗中的价值？
鲍一歌教授：UTUC的诊疗规范近年来正发生显著改变，传统观念认为RNU术是UTUC尤其是高风险UTUC的唯一标准治疗方式。但近年来学界逐渐发现，保肾治疗对部分低风险UTUC患者安全可靠。低风险的定义包括单发肿瘤、肿瘤直径<2cm、无肾积水、尿脱落细胞学阴性、活检低级别、影像学无局部侵犯征象等。2025版EAU指南[2]对低风险UTUC的治疗已不再推荐RNU术、只推荐保肾治疗；对一部分经严格选择的高危UTUC患者也可考虑保肾治疗，但需谨慎评估肿瘤控制与肾功能保护的平衡。对确有保肾需求的高危UTUC患者，系统性药物治疗或对控制肿瘤复发、防止进展/转移有潜在价值，但目前该领域仍处在临床研究探索阶段。
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《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：您和团队开展的一项内镜铥激光消融术联合围术期维迪西妥单抗及PD-1抑制剂用于高危UTUC保肾治疗的前瞻性试点研究，近期发表于European Urology Oncology期刊。请您为我们介绍该研究的设计、目前报告的疗效及安全性结果、以及肾功能保留情况如何？您如何评价该研究对高危UTUC患者保肾治疗临床实践的影响？
鲍一歌教授：我们很高兴研究论文能够被European Urology Oncology期刊录用。该研究纳入2021年6月至2024年2月期间的33例局限期UTUC患者，全部患者按EAU风险分层均属高风险，其中24例有保肾治疗的绝对指征，9例有相对指征。其中绝对指征包括孤立肾（n=5）、双侧UTUC（n=3）、对侧复发风险极高（存在马兜铃酸暴露、林奇综合征等情况；n=8）以及即将发生/已存在肾功能不全（n=8）；相对指征包括患者个人强烈要求保肾（n=7）或存在严重合并症，无法进行根治性手术（n=2）。
所有患者均在输尿管镜活检前2-4周接受支架置入术，共27例患者实现完全消融，其中16例在首次输尿管镜消融后实现，11例在第二次探查性输尿管镜检查后实现，另有6例患者未能实现完全消融，归因于肿瘤位于下肾盏（n=3）、肿瘤体积较大（n=2）或对系统治疗反应有限（n=1）。患者在完成输尿管镜活检后接受2-4周系统性治疗，即维迪西妥单抗+PD-1抑制剂方案，且所有患者均在术后立即接受膀胱内灌注治疗（表柔比星58%，吉西他滨42%）。
对未死亡或接受挽救性RNU术的患者，中位随访时间23个月（IQR 18–29），在12例患者中观察到19例局部复发，几乎所有复发（92%）均在第一年内发生；局部无复发生存率（LRFS）在1年时为67%（95%CI 48-82%），2年时为64%（95%CI 45-80%）。截至2025年2月1日，有2例患者接受挽救性RNU术，患者2年无转换生存率（CFS）为94%（95%CI 80-99%）；2例患者死于非肿瘤学原因，患者2年总生存率（OS）和癌症特异性生存率(CSS)分别为94%（95%CI 80-99%）和100%。4例患者发生术后膀胱内复发（IVR），膀胱内无复发生存率（IVRFS）在1年时为97%（95%CI 84%-99%），2年时为88%（95%CI 72-97%）。无患者出现远处转移或疾病进展。
肾功能保护是本研究的最大亮点：患者术后12个月内平均肾小球滤过率(eGFR)总体有所改善，虽在6例患者（18%）中观察到术后肾功能短暂受损，但其中4例（12%）在6个月内恢复到接近基线水平，另外2例患者（6%）表现出持续的eGFR改善且超过术前值。所有患者术后均未出现显著输尿管狭窄，仅部分患者移除输尿管支架后6-8周出现进行性加重的肾积水，经通过留置双J支架成功处理，且支架依赖性逐渐下降：6个月时有7例患者（21%）仍依赖支架，12个月时下降至仅4例（12%）。
此外，研究中维迪西妥单抗+PD-1抑制剂系统性治疗的不良反应有限，全身性治疗相关不良事件（TRAEs）主要为周围感觉神经病变（54%）和皮疹（50%），未发生≥3级TRAEs；有3例患者（9%）发生术后泌尿道感染（UTIs），其中1例发热性感染经静脉注射抗生素治疗。
四川大学华西医院是最早开展局限性高危UTUC保肾治疗的单位之一，也是当前高危UTUC保肾治疗队列患者数量最多、随访时间最长的单位之一，从2020年至今随访时间近五年、高危患者数量超百例。本研究也是系统治疗与局部治疗结合的模式对局限性高危UTUC进行保肾治疗的临床研究首次见刊发表，希望本研究成果可为后续UTUC保肾治疗探索提供参考。
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《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：本次研究首次将系统治疗和内镜下激光消融结合应用于UTUC保肾治疗，与其它没有整合系统治疗的UTUC保肾方案相比，您认为维迪西妥单抗和免疫检查点抑制剂（ICI）在控制肿瘤方面发挥了怎样的作用？
鲍一歌教授：局限性高危UTUC进行保肾治疗的一大挑战是肿瘤复发/进展/转移风险较高，其中高危强标准（高级别肿瘤、影像学存在侵犯征象）患者的风险尤为显著，因此对其中符合保肾绝对适应证的患者，如孤立肾或双肾UTUC患者，我们就想到通过联合系统性治疗来降低保肾过程中的复发/进展/转移风险。我院目前正在进行的另一项联合维迪西妥单抗与替雷利珠单抗，作为局限性高危UTUC新辅助治疗的临床研究初步数据显示，该方案的病理学完全缓解（pCR）率可达21.43%，客观缓解率（ORR）可达78.57%，疗效非常出色，使我们确信将维迪西妥单抗+ICI的系统性治疗与局部治疗结合，可改善局限性高危UTUC保肾治疗的疗效。从我院过去5年的保肾治疗经验来看，与未使用系统治疗的高危UTUC患者相比，维迪西妥单抗+ICI联合治疗方案可使局部复发风险下降54%，膀胱复发风险下降84%，切肾风险下降28%，可有效改善高危UTUC保肾治疗中的肿瘤控制效果，且相对温和的不良反应谱也使许多高龄UTUC保肾患者能够耐受治疗。类似本研究中局限性高危UTUC患者的2年保肾率也高达94%，我认为维迪西妥单抗和ICI在其中发挥了重要作用。
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《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：请结合您的经验谈一谈，对接受保肾治疗的患者，应如何积极随访和长期监测，以及时应对早期复发、改善患者长期预后？有哪些生物标志物在UTUC局部复发的预测方面具有临床潜力？
鲍一歌教授：定期复查对行保肾治疗的UTUC患者，尤其是高危UTUC患者而言非常重要，随访内容应包含影像学、内镜检查和基于尿液的肿瘤筛查。其中内镜复查及内镜下巩固性或挽救性处理对肿瘤控制可发挥重要作用，国外已有多项文献报道保肾治疗患者术后坚持规律内镜复查的重要价值。我院数据显示，坚持内镜复查患者较仅以影像学复查的患者，可多发现22%的肿瘤复发，并使切肾风险下降87%，因此我们认为在内镜下激光消融完成后，应采取类似膀胱肿瘤TURBT手术二次电切的做法，即术后6-8周再进行输尿管镜检，以确保肿瘤完整消融无遗漏，并在术后前两年每3个月复查一次输尿管镜，2年后每半年一次，5年后每一年一次。此外我院数据也显示，HER2表达是术后患者最重要的复发预测因子，且HER2也是使用维迪西妥单抗最重要的疗效预测因子，因此应常规对UTUC患者行HER2表达检测，以评估患者能否使用维迪西妥单抗+ICI方案进行保肾治疗，并预测患者的整体预后和复发风险。未来循环肿瘤DNA（ctDNA）、尿液肿瘤DNA（utDNA）等新型生物标志物则有望发挥更重要的作用。
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《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：您认为未来应如何进一步优化UTUC的风险分层？UTUC保肾治疗还有哪些探索方向？
鲍一歌教授：目前UTUC风险分层已形成了低危、高危弱标准、高危强标准的分层格局，该分层标准目前对评估局限性UTUC的肌层浸润情况及保肾决策均有指导作用，但我个人认为分层仍有很大的优化空间，将来很可能形成“适合保肾的低危”、“可以保肾但内镜操作有难度的中危”、“有进展风险、应联合系统治疗的高危”、“保肾风险较高、应考虑积极全切的极高危”的分层模式，并将系统治疗的疗效作为评估因素之一进行考虑，形成全面、多维的风险评估体系。
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《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：您和团队在UTUC的系统治疗方面卓有建树，请为我们分享一下华西医院基于维迪西妥单抗的UTUC系列临床研究进展？
鲍一歌教授：华西医院在HER2作为UTUC的生物标志物，以及维迪西妥单抗用于UTUC的系统性治疗方面已有多项探索，如2023年我与团队发表的一篇系统性评价[3]提示，HER2表达阳性与肿瘤高分期、分级、淋巴结转移显著相关，且与患者不良生存预后（RFS）有相关趋势；2024年我院报告的一项单中心、回顾性研究数据[4]显示，155例UTUC患者中的HER2表达率为67.1%，过表达率为35.5%，HER2表达与肿瘤分级较高、分子分型为Luminal亚型显著相关，且存在疾病复发后肿瘤亚型发生改变的病例。
此外，我院还发现肿瘤HER2表达水平可能在复发/进展/转移后发生变化，如2025年ASCO-GU大会上，我与团队报告了对UTUC原发-膀胱复发灶以及原发-远处转移灶的HER2表达变化情况对比，提示HER2表达在原发灶与复发/转移灶中存在显著差异，因此不同病灶对系统治疗的应答或存在异质性[5]。目前，我院也开展了使用维迪西妥单抗+替雷利珠单抗作为新辅助治疗的WUTSUP-02研究，以及将本次研究数据作为预实验，进一步探索相同方案用于保肾治疗的临床研究WUTSUP-03，期待后续有更多数据报道。
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《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：UTUC存在术前分期可能低估、输尿管镜活检技术要求高的困难，一定程度上限制了新辅助系统治疗的应用。请您分享一下您在UTUC诊断过程中采用输尿管镜活检取材，以及为患者制定精准个体化综合治疗策略方面的经验？
鲍一歌教授：输尿管镜活检取材是“说起来容易、做起来很难”的一项技术，许多中心与专家都曾表示开展输尿管镜活检存在一定困难，而我院因为输尿管镜活检开展例数较多，活检成功率我个人认为已经较高，一年仅有三五例患者无法成功取样活检。我个人可以分享以下经验：首先，我们会对绝大部分患者在术前预留输尿管支架管，由于我科住院排队存在等待时间，因此在门诊时我们就会迅速安排患者进行输尿管支架管的预留，至入院手术时患者输尿管扩张已比较充分、达到我们满意的程度；其次在活检取材时，除常规的小活检钳外，我们还可通过加长大活检钳或套石网篮进行活检取材，以保证取得足够组织量。而针对活检过程中的出血问题，通常可通过控制肾盂内压力、调整冲水强度、激光局部止血等方式维持术中视野。总体而言，输尿管镜活检的质量取决于许多小的细节，而活检质量和取材质量又对UTUC整体的治疗质量至关重要，因此必须从活检开始做好每个细节。
▌参考文献：
[1]Ye J，Chen Z，Liao X，et al.Endoscopic Thulium Laser Ablation with Disitamab Vedotin and Immunotherapy in High-risk Upper Tract Urothelial Carcinoma:A Prospective Pilot Study of a Novel Kidney-sparing Strategy.Eur Urol Oncol.Published online October 16，2025.doi:10.1016/j.euo.2025.09.015
[2]Masson-Lecomte A，Birtle A，Pradere B，et al.European Association of Urology Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma:Summary of the 2025 Update.Eur Urol.2025;87(6):697-716.doi:10.1016/j.eururo.2025.02.023
[3]Ye J，Liao X，Qiu Y，Wei Q，Bao Y.A systematic review and meta-analysis for human epidermal growth factor receptor 2 on upper tract urothelial carcinoma patients.Tumori.2024;110(1):25-33.doi:10.1177/03008916231186178
[4]Ye J，Chen Z，Liao X，et al.HER2 expression in upper tract urothelial carcinoma and the relationship with clinicopathological characteristics-an analysis of 155 patients in Southwest China.World J Urol.2024;42(1):521.Published 2024 Sep 13.doi:10.1007/s00345-024-05222-8
[5]Ye J，et al.Discordance in HER2 expression in primary and recurrent/metastatic lesions of upper tract urothelial carcinoma:A study focusing on temporal heterogeneity.J Clin Oncol.2025;43(5_suppl):839.
鲍一歌教授
四川大学华西医院泌尿外科副教授，硕士生导师
四川大学医学博士，加拿大西安大略大学理学博士
华西医院泌尿外科上尿路尿路上皮癌亚专业组长
中国医师协会泌尿外科医师分会上尿路尿路上皮癌协作组副组长
中国医师协会泌尿外科医师分会青委副主任委员
中国研究型医院协会泌尿外科专委会青委副主任委员
四川省医师协会泌尿外科医师分会青委副主任委员
中国抗癌协会泌尿外科分会青年委员
执笔编写中华医学会《上尿路尿路上皮癌》指南以及中国医师协会《上尿路尿路上皮癌》专家共识。
主编《上尿路尿路上皮癌问答》专著一部，参编《上尿路尿路上皮癌》专著一部
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