2024年11月15-17日，中国整合肿瘤学大会（CCHIO）在古都西安盛大召开，以“肿瘤防治，赢在整合”为核心主题，在乳腺癌领域整合了全球最新诊疗理念、进展及经验。在大会现场，《肿瘤瞭望》采访了西安交通大学第一附属医院杨谨教授，从乳腺癌相关心脏安全管理着手，探讨了以患者为中心的乳腺癌全面生活质量保障措施，重点剖析了后CDK4/6i时代HR+乳腺癌治疗现状及未来发展的重点难点，强调了精准检测助力个体化治疗获益的重要性。
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编者按：2024年11月15-17日，中国整合肿瘤学大会（CCHIO）在古都西安盛大召开，以“肿瘤防治，赢在整合”为核心主题，在乳腺癌领域整合了全球最新诊疗理念、进展及经验。在大会现场，《肿瘤瞭望》采访了西安交通大学第一附属医院杨谨教授，从乳腺癌相关心脏安全管理着手，探讨了以患者为中心的乳腺癌全面生活质量保障措施，重点剖析了后CDK4/6i时代HR+乳腺癌治疗现状及未来发展的重点难点，强调了精准检测助力个体化治疗获益的重要性。
01
《肿瘤瞭望》：此次CCHIO大会您主持了肿瘤心脏病学分会场的重要内容。请您总结一下乳腺癌领域有哪些人群或治疗策略需要特别关注心脏相关不良事件？
杨谨教授：在2024 CCHIO整合肿瘤心脏病学分会场，与会专家十分关注免疫治疗、靶向治疗、放射治疗等治疗手段对心脏安全性的影响及相关不良事件的管理，也特别重视肿瘤患者在长期疾病控制或长期生存期间对心脏安全的管理，更是强调了在抗肿瘤治疗时对高危人群的基线筛查、处理路径及未来的随访管理等重要问题。
在抗肿瘤治疗临床实践中，具有以下基础条件的患者为心脏相关不良事件的高危人群，如：基线年龄≥65岁；既往存在心脏病史；存在心肌肌钙蛋白（cTn）、脑钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)等血清学心肌生物标志物指标升高；伴有高血压、糖尿病、血脂异常、慢性肾病、血栓性疾病等基础疾病；既往接受左胸的靠近心脏部位放疗；具有吸烟、酗酒、肥胖、久坐等生活方式的患者。
再者，临床专家也非常关注系统治疗期间药物所带来的心脏相关不良事件，如：蒽环类、紫杉类、氟尿嘧啶类、铂类等传统化疗药物；抗HER2靶向治疗药物；CDK4/6抑制剂；抗血管生成药物；免疫检查点抑制剂；CAR-T细胞治疗；双特异性抗体等。上述系统治疗药物及其联合方案，尤其是新兴治疗手段，都有可能带来心肌肥大、心律失常、传导阻滞以及新的心血管安全性问题，需要临床医生在抗肿瘤临床实践中予以密切关注。
如今，我们已发布了免疫检查点抑制剂相关心血管不良反应管理的专家共识，对于潜在的高危人群以及新兴抗肿瘤药物相关心脏不良事件，都通过归纳循证医学证据给予了相应的管理路径。目前，肿瘤相关心脏病学领域仍有许多未满足的临床需求，部分心脏不良事件的机制也尚未阐明。在此背景下，未来应如何开发新的诊断方式，如何从血清检测、液体活检、影像学检查、动态心肌标志物检测等方面尽早识别出高危人群，并予以更加精准的防控措施，是我们所面临的重要课题。
02
《肿瘤瞭望》：肿瘤心脏病学的发展反映了我国肿瘤医生“以患者为中心”的诊疗理念。在即将更新的《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范》中，对于患者的生活质量提升有哪些方面的重要推荐？
杨谨教授：《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范》（《CBCS指南》）特别关注乳腺癌患者的整体生活质量提升。
首先，在早期乳腺癌的手术开展方面，《CBCS指南》强调需根据系统治疗的有效性界定腋窝淋巴结清扫豁免人群。比如对于系统治疗敏感患者，在系统治疗后出现淋巴结转阴时是否可以使用放疗替代腋窝淋巴结清扫？指南将根据目前的临床研究予以指导，以期给患者带来更好的手术治疗体验。
再者，《CBCS指南》对保乳手术、乳房重建和整形的适应症、禁忌症以及实施准则都予以规范，希望借此保留患者对美的需求。此类患者往往都是可治愈的，我们要在追求长期生存的前提下，满足患者的社会需求，并提升整体生活质量。
其三，对于晚期乳腺癌患者的生活质量同样需要非常重视，只有在保障生活质量的前提下，此类患者才能最终实现生存的延长。以激素受体（HR）阳性乳腺癌为例，从早期到晚期的长时间内分泌治疗中，需要提供合理、规范的骨健康管理。尤其是对于存在晚期骨转移的患者，如何通过放疗、影像、内科等多学科团队对其进行客观、理性的评估，并决策后续的治疗顺序，都需要非常规范的指导。
此外，对于乳腺癌患者治疗康复期间的规范化管理也非常重要。我国已出台了《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南》，指出对于早期乳腺癌患者，需要进行定期随访、观察、管理，比如术后肢体功能锻炼、腋窝淋巴结水肿康复等方面的规范化管理等。对于晚期乳腺癌患者，则需要关注其长期治疗过程中的心理健康、在家庭及社会的融入度、中西医结合治疗的应用与获益等。
总体而言，今年的CCHIO大会在手术、系统治疗、康复管理等方面也设置了诸多关于患者生活质量提升的重要议题。我们也希望能够全方位地实现乳腺癌患者生存时间的延长以及生活质量的提升。
03
《肿瘤瞭望》：激素受体（HR）阳性乳腺癌是乳腺癌的主要亚型，对于后CDK4/6i时代晚期HR阳性乳腺癌的治疗，2025版《CBCS指南》将会有怎样的推荐？
杨谨教授：2024版《CBCS指南》就HR阳性乳腺癌的治疗策略进行了细致分层：一线治疗将CDK4/6i联合内分泌治疗作为首要推荐方案；而CDK4/6i治疗进展后的二线策略制定则充分结合了我国的药物可及性，首要推荐方案为mTOR抑制剂联合内分泌治疗、新型抗体偶联药物（ADC）德曲妥珠单抗（T-DXd）；在次要考虑方案中则推荐了精准治疗方案，对于PIK3CA突变人群推荐阿培利司联合内分泌治疗，也可考虑CDK4/6i跨线治疗等方案；次之的可选方案也初步具备了个体化精准治疗雏形，如对PI3K/AKT/mTOR（PAM）通路活化人群推荐AKT抑制剂卡匹色替联合内分泌治疗，对ESR1突变人群推荐艾拉司群联合治疗，对BRCA突变患者推荐PARP抑制剂等。
虽然CDK4/6i经治的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的治疗路径日渐清晰，但由于国内外的诊断水平、药物可及性并不相同，我国的临床指南与实践尚未完全实现个体化精准治疗。我国的指南充分结合了国际最新前沿进展及国内特色，在制定过程中考虑了循证医学证据、药物在国内的获批现状以及医保的覆盖特点。
譬如，《ESMO在线指南》已经明确指出对于CDK4/6i经治后进展、无内脏危象且仍能接受内分泌治疗的人群，可以基于精准检测对伴有PIK3CA/AKT1/PTEN变异的患者予以AKT抑制剂卡匹色替联合氟维司群治疗。该方案已得到当前唯一一个CDK4/6i经治后靶向联合内分泌的大型Ⅲ期研究证实，循证证据水平较强。我想，在即将更新的2025版《CBCS指南》中，随着卡匹色替实现可及，其推荐级别将会进一步提升。同时，针对ESR1突变的艾拉司群也即将在中国完成桥接临床研究，为临床提供新的选择。总之，随着检测水平的提升、更多个体化精准治疗药物的可及，临床指南将得到进一步优化，临床研究的表现也将转化为临床获益，从而更好地造福于CDK4/6i经治后进展的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者。
04
《肿瘤瞭望》：为了进一步延长HR+乳腺癌患者生存时间，改善患者生活质量，在后CDK4/6i时代的靶向治疗应用中，有哪些重点与难点需要关注？
杨谨教授：目前最大的难点在于如何将临床研究表现较好的循证医学证据落地到临床实践中，转化为中国HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的生存改善，于我们而言，任重道远。国家医疗质量控制专业委员会指出，对于包括HR+/HER2-在内的所有晚期乳腺癌患者，在接受系统治疗前需进行靶向、免疫治疗相关生物标志物检测。在我看来，乳腺癌作为实体瘤精准治疗的先行者，其抗HER2治疗已在中国树立了标杆。国内所有的病理实验平台对乳腺癌HER2扩增的检测都表现良好，使之成为实体瘤中排名第一的检测靶标。然而，仅对HER2扩增予以检测是不够的，后CDK4/6i时代对PIK3CA/AKT1/PTEN、ESR1、BRCA等生物标志物的检测需求与日俱增，如何将此类诊断与治疗做好是我们所面对的问题。
中国幅员辽阔、经济发展不平衡，难以实现所有患者的二代基因测序。因此，在临床实践中，选择合适的检测时机、检测手段以及检测样本非常重要。
首先，我们要熟悉最新的循证医学证据。
第二，我们要明确精准检测的时机。以PAM通路为例：INAVO120研究显示对于伴PIK3CA突变的晚期HR阳性乳腺癌，CDK4/6i联合伊那利塞和氟维司群可带来更好的PFS，提示筛选病情进展较快的早期复发人群并尽早进行检测非常重要。在CDK4/6i治疗进展后，CAPItello291研究显示，对于PIK3CA/AKT1/PTEN变异的患者，AKT抑制剂卡匹色替联合氟维司群可以改善此类患者整体预后。因此，在HR阳性乳腺癌患者首次复发后应尽早实施PIK3CA/AKT1/PTEN检测，以期及早使患者从精准治疗取得获益。
第三，在临床实践的病理检测中，组织样本活检和液体活检是相辅相成的。在检测手段方面应尽可能选择二代基因测序，若不可及时可考虑PCR检测，以期为患者带来个体化的精准治疗选择。
此外，对于CDK4/6i经治后进展、但已确认内分泌治疗耐药的患者，ADC与化疗也提供了更多选择。对于石蜡包埋组织切片界定出的HER2低表达人群，T-DXd带来了更好的选择；最新的DESTINY-Breast06研究则进一步指出HER2超低表达患者也可能从T-DXd治疗中获益。
因此，在对患者的诊断治疗过程中，基于NGS、PCR以及免疫组化等检测技术，及时开展相关生物标志物的检测，能更早地为患者带来精准治疗获益。
杨谨教授
西安交通大学第一医院癌症中心主任
肿瘤精准研究中心主任
医学博士主任医师/教授博士生导师
中国医药教育协会肿瘤药物临床研究专业委员会副主任委员
中国研究型医院学会乳腺癌专业委员会常委
国家肿瘤质控中心乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国医师协会肿瘤分会乳腺专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤标志物专委会乳腺学组副主任委员
陕西省医学会肿瘤内科分会常务委员
陕西省抗癌协会抗癌药物专业委员会主任委员
西安市癌症康复协会肿瘤精准治疗专委会主任委员
陕西省五一巾帼标兵
发表论文50余篇，SCI收录47篇
主持国家自然科学基金面上项目5项
获得陕西省科技进步奖2项，高校科技进步奖2项
京公网安备 11010502033352号